姓名

性别

出生年月

系（部）

专业

拟申请研修学校

拟申请研修专业

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本人自愿申请前往台湾地区高校研修，本人承诺：在台研修期间，严格遵守大陆及台湾地区各项法律规定，尊重当地习俗，自觉维护大陆学生和学院形象，珍惜机遇，刻苦学习。上述内容本人家长已知情，并同意本人赴台研修。

申请人签名：

年月日

系(部)

审核意见

  主任签章：                                         年  月  日

教务处

审核意见

   签章：                                             年  月  日

学生处

审核意见

签章：                                             年  月  日